СанПин профилактика туберкулеза: новые правила — новые проблемы

Каждый год, 24 марта, вся медицинская общественность отмечает Всемирный день борьбы с туберкулёзом. Значение этого заболевания в социально-экономической жизни многих стран до сих пор очень велико.

Известно, что туберкулёз – болезнь социальная, причём не только в Российской Федерации, но и во всём мире. Ещё Роберт Кох, первооткрыватель возбудителя туберкулёза, который с тех пор носит его имя «палочка Коха», давший прекрасное описание сути болезни, говорил, что туберкулёз – это «слёзы нищеты, выплаканные внутрь».

И действительно, в конце XIX века именно самые малоимущие слои населения, особенно городского, отличались крайне высокой степенью заболеваемости. Симптомы этой болезни хорошо известны.

Именно с открытия возбудителя туберкулёза, с окончательной победой над сыпным тифом в 20-х годах прошлого века удалось окончательно «обуздать» инфекционные заболевания.  Они перестали быть главной причиной смертности человеческого рода, уступив пальму первенства болезням более «почтенного» возраста, таким, например, как сердечнососудистые и онкологические заболевания, симптомы которых редко проявляются в молодом возрасте.

Как обстоит ситуация с туберкулёзом в России в настоящее время?

Известно, что в СССР фтизиатрическая служба работала как часы, и у нас было чему поучиться всему миру. Без преувеличения можно сказать, что работа санитарно – эпидемиологического надзора, проведение диспансеризаций населения было очень хорошо организовано.

Туберкулез на снимке

Туберкулез на снимке

Это было легко сделать вследствие наличия государственного контроля за кадрами и отсутствия прав человека в современном понимании, например, невозможности частного отказа от прохождения медицинского осмотра или от прививок.  Вспомним, например, приказ МЗ СССР №747 «О мерах усиления борьбы с туберкулезом» (1972 г.). Тогда во время занятий на кафедре фтизиатрии преподаватели не могли найти ярких пациентов для демонстрации, а студенты не могли увидеть классических симптомов туберкулёза.

Именно в начале 1990 годов был достигнут самый лучший показатель по заболеваемости туберкулёзом за всю историю регистрации случаев – 34 на 100 тыс. населения, а затем – «яма» 2000-х годов, когда показатель резко подскочил до 90 случаев. 

После «ямы» 2000-х годов ситуация стабилизировалась в большинстве регионов РФ. По данным И. Васильевой, главного фтизиатра МЗ РФ, заболеваемость и смертность  в РФ снизилась соответственно на 7,5% и 8,5% в 2013 году. Средний показатель заболеваемости в среднем по РФ – 63 случая на 100 тыс. чел населения, смертность от всех форм туберкулёза составила 11 случаев на 100 тыс. человек.

Вдумайтесь в эту цифру: на каждые 6 заболевших приходится один умерший. Это, естественно, не говорит о том, что каждый шестой заболевший туберкулёзом обязан погибнуть, а  о том, что количество болеющих хроническими формами превышает число вновь заболевших. При этом показатель смертности в 11,3 является лучшим за весь постсоветский период, по словам министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой.

к содержанию ↑

Серьёзность современной проблемы туберкулёза

О важности проблемы в стране и мире говорят следующие факты:

  • после СПИДа как проявления ВИЧ-инфекции туберкулёз стоит на втором месте в структуре смертности от конкретного, отдельно взятого инфекционного заболевания;
  • около трети населения планеты в разной степени встречались в своей жизни с возбудителем туберкулёза, что могло проявляться как клинической картиной с развёрнутыми симптомами, так и бессимптомным носительством;
  • ежегодно более 8,5 миллионов человек в мире пополняют армию заболевших туберкулёзом, это больше, чем население Болгарии;
  • в прошлом, 2014 году, в России для работы фтизиатрической службы было выделено около 4 миллиардов рублей;
  • в России существует несколько сотен противотуберкулёзных диспансеров, в которых работают более 9000 врачей и 38000 средних медицинских работников;
  • по сравнению с развитыми странами Евросоюза позиции России таковы: заболеваемость туберкулёзом в Германии ниже в 12 раз и составляет 5 случаев на 100 тыс. населения.

Больные туберкулезом

Но, пожалуй, главными проблемами, осложняющими  борьбу с туберкулёзом в России,  являются:

  • развитие у микобактерии туберкулёза множественной лекарственной устойчивости, что вызвано низкой эффективностью амбулаторного лечения пациентов, стёртостью клинической картины и отсутствием «классических» симптомов заболевания;
  • появление большого количества случаев туберкулёза, возникающих у ВИЧ-инфицированных пациентов, и наоборот. По данным руководителя Федерального центра мониторинга противодействию распространения туберкулёза в РФ д. м. н., проф. Нечаевой О. В., каждый десятый пациент, впервые выявленный туберкулёзом в 2012 г. был носителем вируса ВИЧ или заболевшим!

Так, например, в конце 2012 года в Свердловской области состояло на учёте 2248 лиц, инфицированных микст-инфекцией (туберкулёз + ВИЧ). Такое сочетание инфекций ведёт к «размытию» симптомов туберкулёза, так как инфекционный процесс возникает на фоне сниженного иммунитета.

В этой группе все мероприятия по соблюдению противоэпидемического режима и лечению больных сильно осложнены особенностями взаимодействия двух ведомств, так как туберкулёзом занимается министерство здравоохранения, а проблемой ВИЧ-инфекции  Роспотребнадзор.

к содержанию ↑

Новые правила СанПиН в России

Итак, в этой ситуации в Российской Федерации летом 2014 года появляются новые санитарно-эпидемиологические правила СанПиН (СП 3.1.2.3114-13) «Профилактика туберкулеза», которые отменили действующие СП 3.1.1295-03.

Подготовлены они были согласно постановлению главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60, зарегистрированы в Минюсте России 6 мая 2014 г. за № 32182, и вступили в действие с 02.07.2014 г.

Документ содержит 15 статей, и во многом повторяет предыдущий СанПин, но с некоторыми существенными изменениями.

Разберёмся более подробно, чем отличаются новые санитарные правила от предыдущих.

Прежде всего, новые Правила вводят критерий, который называется «критерий кратности флюорографического обследования» населения. Если заболеваемость в каком-либо регионе РФ составит  более 60 случаев на 100 тысяч населения, то все профилактические осмотры взрослых и подростков, начиная с 15 лет включительно, будут проводиться в нём не менее 1 раза в год.

Флюорография

К таким, по данным 2012 года, относятся Уральский (86,6), Дальневосточный (122,4), и Сибирский (109,5) федеральные округа, (в скобках указана заболеваемость по данным отчёта руководителя ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, д.м.н., проф. Нечаевой О. В.) от 22.04.2013 г.

Также активно подчёркнута роль руководителей предприятий и организаций всех форм собственности, которым предписывается предоставлять информацию о результатах проведения профилактического осмотра сотрудников в Роспотребнадзор в целях раннего выявления туберкулеза, а также контролировать процесс прохождения сотрудниками осмотров на туберкулёз.

к содержанию ↑

Проблемы, создаваемые новыми правилами

Но, пожалуй, главным нововведением в новые правила стали пункты 5.2 и 5.3, которые стали настоящей «головной болью» для тех родителей, которые по разным причинам выступают против введения вакцины БЦЖ и проведения пробы Манту своим детям.

Рассмотрим ситуацию подробнее.

В предыдущей редакции санитарных правил были мягкие советы: «не рекомендовалось» принимать детей в садик без должного обследования на туберкулёз. Настойчивым папам и мамам, особенно из «благополучных семей», удавалось убедить некоторых заведующих. Теперь руководители дошкольных учреждений получили возможность отказывать официально, ссылаясь на новые правила.

Приводим цитату из новых СанПиН (СП 3.1.2.3114-13) «Профилактика туберкулеза», глава № 5 о раннем выявлении:

(напоминаем, что введение БЦЖ обязательно на 3-7 день после рождения согласно Приказу МЗ РФ от 21.03.2014 о Национальном календаре прививок):

То есть, с одной стороны, новые правила разрешают надлежащим образом оформленный отказ, с другой – обрекают малыша на социальную изоляцию.

Понять тревогу ведомства вполне можно: по данным того же ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет выросла с 2009 года на 13,7%. Данные опубликованы 22.04.2014 г.

Конфликтность ситуации заключается в полной юридической неразберихе, возникшей при рассмотрении этих пунктов. Основные предпосылки следующие.

Родители начали отказываться от прививок

Многие родители боятся подвергать ребёнка риску вакцинации, из-за появления возможных симптомов заболевания.  Логика рассуждения такова, что если бы все вакцины и прививки приносили только пользу, то не назывались бы «обязательными». Оснований для этого достаточно.

к содержанию ↑

Медицинский аспект проблемы

  • Ясной научной картины о продолжительности и активности иммунитета против туберкулёза при помощи вакцины БЦЖ до сих пор нет;
  • вакцина БЦЖ (Кальметта – Герена) является ослабленной культурой бычьего типа микобактерий туберкулёза, и от человеческого возбудителя защищать не обязана;
  • существуют далеко не единичные ежегодные случаи поствакцинальных осложнений после прививок БЦЖ, при этом специфический развившийся воспалительный процесс даже имеет своё название – Бцжит, и характеризуется своими симптомами и течением;
  • федеральный институт им. Р. Коха в Германии, ведущее мировое научное учреждение, в котором работал прославленный автор открытия возбудителя туберкулёза – знаменитый Роберт Кох, уже в течение 17 лет, с 1998 года отменил рекомендации по введению БЦЖ. Среди аргументов, кроме спокойной эпидемиологической ситуации в Германии прямо указывается «отсутствие надёжных доказательств эффективности, нередкие тяжёлые побочные эффекты».
  • существует Постановление Правительства РФ от 02.08.1999 г, № 885, в котором для осложнений после БЦЖ выделена отдельная строка:  «холодный абсцесс, лимфаденит, келоидный рубец, остеит и др.,  генерализованная БЦЖ-инфекция». При этом осложнения у малыша могут возникнуть до 1,5 лет после прививки.

Согласитесь, сам факт возможности после прививки БЦЖ младенцу получить «государственное единовременное пособие» и возможность быть инвалидом детства не очень радует. Кроме того, в Постановлении говорится не просто о симптомах осложнений, но даже об отдельных диагнозах, развившихся вследствие инфицирования.

  • по мнению многих специалистов, фтизиатров и иммунологов, у новорожденных ещё недостаточно созревшая иммунная система, чтобы дать полноценный ответ на вакцину БЦЖ, отсюда возникновение симптомов поствакцинальных осложнений.
  • согласно п. 5.7 нового документа допустить непривитого ребёнка в детский коллектив может только врач-фтизиатр. Любой детский фтизиатр скажет вам, что информацию о том, представляет ли малыш опасность для сверстников или нет, он не может дать без учёта реакции Манту и информации о том, привит ли ребёнок в роддоме БЦЖ.
  • из-за обязательной и повсеместной прививки БЦЖ «смазаны» результаты пробы Манту. В странах Евросоюза, где нет обязательной вакцинации, при наличии положительной реакции Манту ставится диагноз туберкулёза и начинается поиск очага инфекции и профилактика. В России врачи гадают: «А может быть, это последствия БЦЖ, и реакция ложноположительная?»
  • достоверность пробы Манту хороша при учёте всех противопоказаний, которых огромное множество. В частности, другие прививки (не указано, какие) могут влиять на результат.
к содержанию ↑

Юридический аспект проблемы

Дети имеют право на образование

Дети имеют право на образование

  • Соблюдение санитарно – эпидемиологических правил является строго обязательным, независимо от формы хозяйствования субъекта. Их обязаны придерживаться как юридические, так и физические лица. В связи с этим всегда автоматически подразумевается, что документы Роспотребнадзора, как исходящие документы нижележащей инстанции не должны противоречить федеральным законам РФ;
  • однако по мнению многих юристов, СанПин «залез на чужую территорию», с помощью пункта 5.7, угрожая «не допускать в детские организации». Если детские садики являются «детскими организациями», то СанПин о профилактике туберкулёза  ограничивает право ребёнка на образование, которое гарантирует Конституция РФ, так как детский сад хоть и детский, но является ДОУ, то есть дошкольным образовательным учреждением.

Если за детские организации считать пансионат, кружок и лагерь, то кто из нас при записи в кружок предъявлял паспорт прививок?

СанПин грубо нарушает права детей, законно отказавшихся от вакцинации БЦЖ и проведения туберкулинодиагностики с помощью пробы Манту, вступая в противоречие с ФЗ №  323  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в части, где говорится о  добровольности медицинской помощи, а также  ФЗ №  77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», опять-таки в части добровольности.

Таким образом, федеральное законодательство разрешает отказаться от прививок, в том числе у детей с разрешения родителей или опекунов до совершеннолетия; это относится и к туберкулинодиагностике и профилактике туберкулёза с помощью вакцины.

В результате новый СанПин налагает жёсткие ограничения  организационного характера, наказывая родителей за последствия их действий, разрешённых федеральным законодательством.

Данная проблема не единична и её решение далеко от завершения. Оно потребует совместных координированных действий чиновников Роспотребнадзора, министерства здравоохранения и министерства юстиции, чиновников Рособрнадзора и уполномоченных по правам человека и ребёнка, работы фтизиатров, эпидемиологов  и организаторов здравоохранения.

Хочется выразить уверенность, что приемлемое решение будет найдено, и СанПин «Профилактика туберкулёза» перестанет быть предметом бурных дискуссий и будет беспрекословно выполняться на всех уровнях.

Это важно!

Понравилась статья? Поделитесь!
Рейтинг статьи:
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (6 votes, average: 4,00 out of 5)
Загрузка...

Комментарии